| 1.赤ちゃんから目をはなすときは、ベビーベッドの柵をいつもあげていますか? | いつも ときどき いいえ |
| 2.赤ちゃんをテーブルやベッドに置いたまま、一人にしておくことがありますか? | ない ときどき よくある |
| 3.階段や段差がある所には、赤ちゃんが落ちないような対策がしてありますか? | はい いいえ |
| 4.たばこ、薬、化粧品、洗剤などを赤ちゃんの手の届くような所に置かないようにしていますか? | はい ときどき いいえ |
| 5.赤ちゃんは、ビーズや硬貨などの小さなもので遊ぶことがあリますか? | ない ときどき よくある |
| 6.熱湯などを取りあつかうときには、赤ちゃんに用心していますか? | はい ときどき いいえ |
| 7.ストーブ、アイロン、ポットなど、やけどの原因となるようなものに気をつけていますか? | はい ときどき いいえ |
| 8.熱いお茶やコーヒーの入ったカップ、カップラーメンをテーブルの端に置くことはありませんか? | ない ときどき よくおく |
| 9.ピーナッツなどの小さな豆類を食べさせることがありますか? | ない ときどき よくする |
| 10.ビニール袋や紙袋や風船などを赤ちゃんの手の届くような所に置かないようにしていますか? | はい ときどき いいえ |
| 11.家に消失器を備えていますか? | はい いいえ |
| 12.家に煙の探知機を備えていますか? | はい いいえ |
| 13.壁にかけてある額などが落ちないような対策がしてありますか? | はい いいえ |
| 14.お兄ちゃん、お姉ちゃんに、赤ちゃんの世話を頼むことがあリますか? | ない ときどき よくある |
| 15.家の中に赤ちゃんを一人置いて出かけるようなことがありますか? | ない ときどき よくある |
| 16.目を離したすきに赤ちゃんが入らないように、浴室の入り口に鍵をかけたり、開かないような対策をたてていますか? | はい ときどき いいえ |
| 17.浴槽に水をためておくことがありますか? | いいえ ときどき いつも |
| 18.赤ちゃんをお風呂場で遊ばせることがありますか? | いいえ ときどき いつも |
| 19.自動車に乗せるとき、小児用のシートベルトつき座席を使っていますか? | はい ときどき いいえ |
| 20.車の中に赤ちゃんを一人で置いておくことがありますか? | ない ときどき よくある |
事故防止に行く| 1.くすり、たばこ、マッチ、刃物などを子どもの手の届く所においていますか? | ない ときどき よくおく |
| 2.古い薬や家庭用化学製品の空になったビンなどはすぐに捨てていますか? | はい ときどき いいえ |
| 3.誤飲した場合の処置を知っていますか? | はい 少しだけ いいえ |
| 4.ピーナッツなどの小さな豆類を食べさせることがありますか? | ない ときどき いいえ |
| 5.階段や段差がある所には、子どもが落ちないような対策がしてありますか? | はい いいえ |
| 6.ベランダには、踏み台となるようなものをおいていますか? | ない いる |
| 7.あなたは、子どもと自転車に相乗りしますか? | しない ときどき よくする |
| 8.自動車に乗せるとき、小児用のシートベルト付き座席を使っていますか? | はい ときどき いいえ |
| 9.車の中に子どもを一人で置いておくことがありますか? | ない ときどき よくある |
| 10.三輪車や自転車の安全な乗りかたを教えましたか? | はい いいえ |
| 11.道を歩くとき、歩きかたや信号について教えていますか? | はい いいえ |
| 12.子どもが遊んでいるとき、まわりの安全について確認していますか? | いつも ときどき いいえ |
| 13.ストーブ、アイロン、ポット、鍋など、やけどの原因となるものに気をつけていますか? | はい ときどき いいえ |
| 14.熱いお茶やコーヒーの入ったカップ、カップラーメンをテーブルの端におくことはありませんか? | ない ときどき よくおく |
| 15.家に消火器を備えていますか? | はい いいえ |
| 16.マッチやライターを子どもの手の届かないところにおいていますか? | はい ときどき いいえ |
| 17.壁にかけてある額などが落ちないような対策がしてありますか? | はい いいえ |
| 18.子どもが入らないように、浴室の入りロに鍵をかけたり、開かないような対策をたてていますか? | はい ときどき いいえ |
| 19.子どもを風呂場で遊ばせることがありますか? | いいえ ときどき いつも |
| 20.監視なしで、子どもを川や池、プールで遊ばせることがありますか? | いいえ ときどき よくある |
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