日本における脳死判定基準

平成９年１０月１６日にいわゆる「臓器移植法」が定められ日本においても脳死からの臓器の提供が可能になりました。まだまだ問題点もあろうかとは思いますが将来しだいにより充実した法律に成って行くことを望んでおります。

また、平成１０年9月頃から私たちの施設でも「脳死からの臓器提供」可能な病院になりそうな様子です。

ここに、掲載している脳死判定の用紙は、この「脳死からの臓器提供」の際に使用する様式とは異なった様式ではありますが基本的な概念はまったく同じものです。

ここでは，いわゆる脳死の判定がどう言った基準で行われているのかということについて述べてみたいと思います。脳神経外科以外の医師の方にとっても一般の方にとってはなおさら非日常的な現象ですが非常に大切なことでもあります。人の死と言うものを考える上でも役に立つものと思います。

昭和５８（１９８４）年に厚生省科学研究費助成金特別研究事業として「脳死に関する研究班」が設けられ全国の主要な脳神経外科，救命救急センター，神経内科の合計７１３施設に対して症例の調査が行われました。その調査結果をふまえて昭和６０（１９８６）年に現在日本の脳死判定の模範となる「厚生省脳死判定基準」（新基準）が発表されました。新基準以後は，各施設でこの基準を基に脳幹誘発反応，脳血流シンチグラフィー，脳血管撮影などを加えるなどしています。

1. 脳死の考え方
• 全脳死をもって脳死とする。
• ひとたび脳死に陥れば，いかに他臓器への保護手段をとろうとも心停止に至り，決して回復することはない。
2. 判定の対象症例
• 器質的脳障害（一次性障害か二次性障害かは問わない。一次性障害：たとえば脳挫傷，頭蓋内出血，髄膜炎，脳腫瘍など　；　二次性障害：たとえば心停止，窒息など）により深昏睡および無呼吸を来している症例。この際，画像診断法（特にＣＴ）は必須である。
• 原疾患が確実に診断されており，それに対し現在行いうるすべての適切な治療手段をもってしても，回復の可能性が全くないと判断される症例。
3. 除外例
• ６歳未満の小児
• 急性薬物中毒：睡眠薬，鎮静薬の中毒
• 低体温：直腸温で３２℃以下
• 代謝，内分泌性障害
4. 判定基準
• 深昏睡
III-3方式では３００，ＧＣＳ（グラスゴー・コーマ・スケール）
で３でなければならない。
• 自発呼吸の消失
人工呼吸をはずして自発呼吸の有無を見る検査（無呼吸テスト）
は必須である。
• 瞳孔
瞳孔固定し，瞳孔径は左右とも４ｍｍ以上。
• 脳幹反射の消失
• 対光反射の消失
• 角膜反射の消失
• 毛様脊髄反射の消失
• 眼球頭反射（人形の眼現象）の消失
• 前庭反射の消失（温度試験）
• 咽頭反射の消失
• 咳反射の消失
自発運動，除脳硬直，除皮質硬直，痙攣が見られれば脳死ではない。
• 平坦脳波
最低４導出で，３０分間にわたり記録する。
• 時間的経過
上記の条件が満たされた後６時間経過を見て変化がないことを確認する。
二次性脳障害，６歳未満の小児では，それ以上の観察期間をおく。
5. 判定上の留意点
• 中枢神経抑制薬，筋弛緩薬などの影響を除外する。
6. 判定の手順
• 記録
脳死判定にあたっては確実な検査結果の記録を残すことが大切である。
• 判定者
脳死判定に十分な経験を持つ，少なくとも２人以上の医師により判定を行う。

　厚生省「脳死に関する研究班」

竹内　一夫　　　　武下　浩

高倉　公朋　　　　島薗　安雄

半田　肇　　　　　後藤　文男

以上のことをふまえて，私たちの施設では，以下の様な脳死判定用紙を用いています。

脳死判定用紙

患者氏名　　　　　性別　　年齢　　歳　　生年月日　明大昭平　　年　　月　　日

疾患名：　　　　　　　　　　　　　合併症：

判定に影響する薬物：有　　無　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )

判定前の確認：（１）低体温（有　　無）　（２）急性薬物中毒　（有　　無）　 　 　　　　

　　　　　　　（３）内分泌、代謝異常（有　　無）　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　 　

　　　平成　　年　　月　　日　　時　　分の状態が６時間以上（　　時間）持続したため、ここに

　　　患者　　　　　　　　　　　殿を脳死と判定します。 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　平成　　年　　月　　日　　時　　分

　　　　　 　　　　　　 　　　　　 医師　　　　　　　　　　　　印　 　所属　　　　　 　　　　 　

　　　　 　 　　　　　　 　　　　　医師　　　　　　　　　　　　印　　 所属　　

今後，上に記載しました個々の検査内容について，もう少し具体的に説明していく予定です。

＜脳死についての私見＞

脳死の問題は，マスコミでも取り上げられ様々な議論がなされておりますが一般の方が脳死という問題を具体的に考える機会は限られています。実際，脳死が問題となるのは救命救急センターの様な比較的高度な医療機関に限られていますし，そのことが医療人の中でさえ理解が十分であるとは言いがたい大きな理由となっているように思います。

私の施設に於いても脳死になる患者さんはしばしばおられますが，その脳死となった患者さんの様子を毎日見ておられる家族の方々は医者が想像する以上に脳死と言うものを理解しておられるようです。

物事は実際に体験してみないと理解しにくいものですし，経験のない事に関して，また経験のない人との議論はうまくかみあわず困難なものです。

脳死と言う問題は今後ますます出てくると思われます。一般の方が身近に見る機会も増えてくると思います。また，脳死は今日のように議論されるまでもなく昔から脳神経外科の領域に於いては日常茶飯事に起こっていたことです。それがどうしてさかんに問題とされるようになったのかと申しますと，臓器移植と言う問題との絡みがあるからです。そして脳神経外科医にとっては，臓器移植ということと脳死判定は全くつながりのないことでした。しかし，最近は臓器移植に関しても無関心ではいられません。インフォームド・コンセントと言うことがあるからです。

私は実際には，もうこの患者さんは助からないと判断した場合には，そのことを時間をかけて家族の方に説明した上で次の３つの選択をしていただくことにしています。この際脳死の判定はまだしていません。

1. 現在の点滴などの積極的な治療をそのまま継続する。
2. 積極的な治療は行わないで自然にまかせる。
3. 心臓死の後に腎移植，角膜移植を行うための手続きをする。

もし、「臓器提供意思表示カード」を患者さんが持たれていた場合には脳死からの臓器提供についても説明を要するでしょう。

この３番目の事は，主治医としては言いにくいことかもしれませんが，インフォームド・コンセントという観点からするとどうしても言わなくてはなりません。隠してしまうとすべてをインフォームしたことにはならないからです。また，もしかすると患者さんは元気な時に腎バンクやアイバンクに登録しているかもしれません。しかし，そのようなことは，家族の方からは絶対に言い出せないものです。以前に私が実際にそのことを教えられたと言う経験があります。移植の話を先生に言い出していただいて救われましたと家族の方から言われたことがありました。移植をすることによって患者さんの体の一部が生き続けていると考えることにより気持ちが少しでも安まるとのことでした。

一方で，家族の方から脳死の判定を希望されることもあります。その時には，厳密な脳死判定を施行した後で上記の３つの選択をしていただくことになります。

もし、「臓器提供意思表示カード」を所持しておられた場合には移植コーディネーターの方に来ていただいて詳細な説明をさせていただくことになるでしょう。

（日本の臓器移植についてのホームページも見ることができます。）

脳死判定をすると言う限りは，主治医としてはなすすべの無い最期に，脳死の判定をした上で客観的に回復の可能性が無いという事を患者さんの家族に理解していただき，上記の３つの選択（「臓器提供意思表示カード」を所持しておられた場合には脳死からの臓器提供の説明）を提示するというところまでが必要であると考えます。逆に臓器提供の話まで出来ないのであれば脳死の判定はする意義が薄い様に思います。これは医師としての使命だろうと考えます。